鞍山市城镇居民基本医疗保险就医手册(2012年5月修订)
一、住院就医
1．住院医保待遇
医疗机构级别 | 未成年人和各类学生 （包括入托儿童） | 统筹基金最高支付限额（元） | 超限额补充险 |
起付标准（元） | 报销比例 |
首次（元） | 第二次（元） | 第三次及以后（元） |
三级医疗机构 | 500 | 425 | 350 | 75% | 60000 | 150000 |
二级医疗机构 | 300 | 255 | 210 | 80% |
一级医疗机构 | 100 | 85 | 70 | 85% |
（1）参保学生患精神病在指定的专科医院住院的，不设起付标准。患有急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、恶性肿瘤在专科医院住院治疗的，一个保险年度只收取一次起付标准。
（2）参保学生统筹基金支付6万元以上部分再由商业保险公司赔付，最高赔付15万元，本地定点医院就医赔付比例85%，外转及外地急诊住院赔付比例70%。
2．住院定点医疗机构
普通病种定点医疗机构及级别
序号 | 定点医疗机构名称 | 级别 | 序号 | 定点医疗机构名称 | 级别 |
1 | 鞍山市中心医院 | 3级 | 11 | 鞍山市齐大山医院 | 1级 |
2 | 鞍钢总医院 | 3级 | 12 | 鞍山市铁东区人民医院 | 1级 |
3 | 鞍山市中医院 | 3级 | 13 | 鞍山市铁东区中医院 | 1级 |
4 | 中国医大附属一院鞍山医院 | 2级 | 14 | 鞍山市铁西区人民医院 | 1级 |
5 | 鞍山市第二医院 | 2级 | 15 | 鞍山市立山区人民医院 | 1级 |
6 | 鞍山市第三医院 | 2级 | 16 | 鞍山市千山区人民医院 | 1级 |
7 | 鞍山市双山医院 | 2级 | 17 | 鞍山市灵山医院 | 1级 |
8 | 鞍山市长大医院 | 2级 | 18 | 鞍山市铁东区和平街道社区卫生服务中心 | 1级 |
9 | 鞍山市妇儿医院 | 2级 | 19 | 辽宁科技大学卫生所 | 1级 |
10 | 鞍山市东鞍山医院 | 1级 | 20 | 鞍山师范学院卫生所 | 1级 |
专科病种定点医疗机构及级别
序号 | 定点医疗机构名称 | 级别 | 序号 | 定点医疗机构名称 | 级别 |
1 | 鞍山市第四医院（肿瘤疾病） | 2级 | 4 | 鞍山市康宁医院（精神病） | 2级 |
2 | 鞍山市曙光医院（肿瘤疾病） | 2级 | 5 | 鞍山市精神康复医院（精神病） | 2级 |
3 | 鞍山市千山医院（结核病） | 2级 | 6 | 鞍山市传染病医院（传染病） | 2级 |
特定病种定点医疗机构
序号 | 定点医疗机构名称 | 级别 | 序号 | 定点医疗机构名称 | 级别 |
1 | 鞍山市职业病防治院 | 2级 | 2 | 鞍山市汤岗子理疗医院 | 2级 |
3．住院就医、结算流程
参保学生须持医保卡到定点医疗机构就医。没有医保卡的参保学生住院后2个工作日内需办理临时医保卡。持本人身份证、1张1寸彩照、住院押金票或通知单到市社保局（铁西劳动大厦3楼居民医保中心）免费办理。办理电话：8520478。临时卡办理后需立即交给定点医院住院处。临时医保卡需和《鞍山市城镇居民基本医疗保险医疗证》同时出示。医保卡由定点医院留存备查。
参保学生正常交纳住院押金，出院时费用在就医的定点医疗机构即时核销，参保居民只须支付应由个人负担的费用。
普通病种参保人到普通病种定点医疗机构就诊，患专科病确诊后要到专科病种定点医疗机构治疗，除急诊外不得到普通病种定点医疗机构诊治专科病。
4．急诊相关规定
参保学生因急诊在非定点医疗机构住院抢救的，需在5个工作日内向市居民医保中心报告，电话2258823。病情稳定后，需转入定点医疗机构治疗。不在规定时间内报告、不符合急诊条件的，所发生的费用不予报销。
参保学生因急诊在非定点医院发生的住院费用由个人全额垫付，出院后3个月内持医保卡、住院病历复印件（加盖医院红色印章）、费用明细清单原件、出院收据原件,门诊急诊病历、外出证明、医院等级证明（盖章）到市居民医保中心审核，符合急诊规定的可按规定报销费用。
5.转诊相关规定
参保学生因病情需要或我市医疗条件限制需转入市外上级医院住院诊治的，由有转诊资格的定点医院专家会诊后，填写《鞍山市城镇居民基本医疗保险转诊审批表》，相关人员签字、盖章，报市居民医保中心审批备案后方可逐级转院治疗。未经市居民医保中心批准自行外出治疗的，费用不能核销。
有转诊资格的普通病种定点医疗机构：鞍山市中心医院、鞍钢总医院、中国医大附属一院鞍山医院、双山医院、长大医院、妇儿医院。专科疾病由专科病种定点医疗机构转诊。
参保人因转诊在非定点医院发生的住院费用由个人全额垫付，出院后3个月内持医保卡、住院病历复印件（加盖医院红色印章）、费用明细清单原件、出院收据原件到市居民医保中心审核，按规定报销费用。
6．异地就医相关规定
家住外地的参保大学生，在家庭所在地市级及以下公立医院发生符合规定的医疗费用，个人全额垫付，出院后持医保卡、身份证复印 件或学校证明（证明家住外地）、住院病历复印件（须加盖医院印章）、费用明细清单原件、出院收据原件,到铁西劳动大厦三楼居民医保中心审核、报销。
二、门诊就医
1．普通门诊
（1）普通门诊定点医院及医保待遇
起付标准 | 报销比例 | 统筹基金每次支付最高限额 | 统筹基金每年支付最高限额 |
首次就医 | 第二次及以上就医 | 年度累计不超过 |
40元 | 20元 | 200元 | 50% | 100元 | 400元 |
（2）普通门诊定点医院：
鞍山市铁东区医院、铁东区中医院、铁西区医院、立山区医院、灵山医院、千山区医院、辽宁科技大学卫生所、鞍山师范学院卫生所。
（3）普通门诊就医须知
参保学生须持医保卡到门诊定点医疗机构就医。没有医保卡的参保学生到市居民医保中心免费办理。参保学生第一次就医的门诊定点医院视为参保学生已选定的定点医院，原则上本年度内不得变更。
就医时按交费次数在就医医院即时核销医疗费用，参保人只须缴纳按规定应由个人支付的费用。若个人以现金结算，居民医保基金不予核销医疗费用。
2．门诊特、慢病相关规定
（1）门诊特、慢病病种及基金支付比例、限额
| 病种 | 支付限额 |
慢 病 | 冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上） | 3600元（单病种） |
脑血管意外后遗症（脑出血或脑梗塞） |
重症肌无力 |
再生障碍性贫血 |
慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗 | 4200元（单病种） |
慢性丙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗 | 4800元（单病种） |
血友病 | 18000元（单病种） |
特病 | 精神病 | 报销金额计入统筹基金最高支付限额6万元内 |
癌症放、化疗 |
重症尿毒症透析 |
肝、肾、骨髓移植后服用抗排异药 |
门诊特、慢病不设立统筹基金起付标准。报销比例同住院待遇，同时患多种慢病按规定提高基金支付限额。特、慢病参保人在住院期间，不同时享受门诊特、慢病待遇。
（2）门诊特、慢病准入手续办理程序
门诊特、慢病学生每参保年度选择一所定点医院就医(二级及以上级别医院为慢性病定点医院)，原则上本年度内不得变更。参保人或家属持能证明其患有特病或慢病的住院病历（特病2份、慢病1份，要求盖红色病案室章）及相关资料、医保卡到选定的定点医院医保科申请，填写特病或慢病审核认定表并按要求盖章。持上述资料（特病加持1份病历，慢病加持1张1寸照片）到铁西劳动大厦三楼居民医保中心医疗管理窗口审批后，到定点医疗机构医保科登记，相关科室就医。
（3）门诊特、慢性病就医及费用结算
经认定的门诊特、慢性病种参保学生持医保卡（慢病加持慢性病种证）到选定的特、慢病定点医院就医，即时核销医疗费用。
三、低保医疗救助
（1）低保待遇
参加居民医保的特困居民住院后个人应负担的起付标准部分由医疗救助金承担。重症尿毒症透析和肝、肾、骨髓移植后服用抗排异药参保人报销比例提高10%，提高比例部分最高限额3000元。低保参保学生在低保定点医疗机构门诊就医的，救助金承担门诊费用的60%，个人承担40%。每人每年享受门诊救助的最高金额为100元。门诊救助不设立起付标准。参保人全年基金支付额达一定额度以上的，可再享受一次性医疗救助。
（2）低保门诊定点医疗机构
序号 | 定点医疗机构名称 | 序号 | 定点医疗机构名称 | 序号 | 定点医疗机构名称 |
1 | 鞍山市第二医院 | 4 | 鞍山市长大医院 | 7 | 鞍山市千山医院 |
2 | 鞍山市第三医院 | 5 | 鞍山市康宁医院 | 8 | 鞍山市职业病防治院 |
3 | 鞍山市第四医院 | 6 | 鞍山市传染病医院 | 9 | 鞍山市铁东区人民医院 |
（3）就医程序
参保的低保学生住院须到居民医保定点医院、门诊需到低保定点医疗机构持卡就医，即时核销医疗费用，基金和救助金承担部分医院 直接结算，参保人只须缴纳按规定应由个人支付的费用。
四、居民医保统筹基金不予支付的范围
参保学生因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、故意自伤自残（精神病除外）、戒毒、医疗事故和性传播疾病、美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的，以及不符合国家和省、市医疗保险政策规定的，居民医保统筹基金不予支付。
