2016年鞍山市城镇学生基本医疗保险（大病保险）及补充险就医报销指南
一、就医和报销流程：根据病种（普通病、专科病、特定病）持医保卡到指定医院就医。基本医疗报销额在6万元以内的，出院时在医院直接核销。实际发生并支出的合格医疗费用中，自付超过2万元的部分，持相关材料到医疗中心或中国人寿保险公司鞍分公司报销。
急诊和转诊就医、报销：因急诊在非定点医院救治，需在5个工作日内向市居民医保中心报告（电话：0412-2258823），病情稳定后，需转入定点医院。不在规定时间内报告、不符合急诊条件、所发生的医疗费用不予报销。转入上级医院住院诊治，由有转诊资格的定点医院专家会诊后，经副主任级以上医师提出转诊意见，填写《鞍山是城镇居民基本医疗保险转诊审批表》，分管院长签字、医保（办）科盖章、报市居民医保中心审批备案后方可逐级转院治疗。自行外出治疗，医疗费用不予报销。急诊和转诊发生的住院费用由个人全额垫付，出院后持医保卡、住院病志复印件（须加盖医院印章）、费用明细清单原件、出院收据原件，急诊病人须加持门诊急诊病志、外出证明、医院等级证明（盖章）到市居民医保中心审核，符合急诊规定的可报销费用。
异地就医与报销：家住外地参保的大学生可办理就医手续。在家庭所在地市级以下公立医院发生的符合规定的医疗费用，个人全部垫付。出院后持医保卡、学校证明（证明家在外地）、医疗资料到鞍山市社会保险局（铁西劳动大厦三楼居民医保中心）4号窗口审核、报销。
二、住院与报销细则
1.基本医疗保险报销细则
医疗机构 | 起付标准（元） | 报销比例 | 最高支付限额（元） |
首次（元） | 第二次（元） | 第三次及以后（元） |
三级医疗机构 | 500 | 425 | 350 | 75% | 60000 |
二级医疗机构 | 300 | 255 | 210 | 80% |
一级医疗机构 | 100 | 85 | 70 | 85% |
注：（1）精神病患者在指定的专科医院住院不设起付标准。
（2）患有急慢性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、恶性肿瘤医院在专科医院住院治疗，一个保险年度只收取一次起付标准。
2.大病险报销细则：申请报销地点可到社保局三楼“居民医疗保险”窗口办理，也可到中国人寿保险有限公司鞍山分公司营业大厅（地址：二一九路68号）办理理赔。咨询电话：5538330.城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（6万元）以下的费用，实际发生并支出的合规医疗费用中自付超过2万元的部分按50%补偿；发生费用在6-10万的合规自付费用，按70%比例赔偿；发生费用在10-20万的合规自付费用，按75%比例补偿；发生费用在20-40万的合规自付费用，按80%比例补偿；发生费用在40万以上的合规自付费用，按85%比例补偿；外转发生在6万元以上的合规自付费用降低10个百分点补偿。尿毒症、器官移植术后、心脑血管疾病、各类癌症等四种重大疾病超过6万以上（基本医疗保险统筹基金最高支付限额）个人合规自付费用部分按85%补偿。大病补偿费用由中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司补偿。
投 保 项 目 | 保险责任 | 免赔额及赔付额 | 保险金额（元） |
意外身故，残疾身故保险 | —— | 50000 |
意外残疾和意外烧伤保险 | 按照伤残等级进行比例赔付 | 50000 |
意外门诊医疗保险 | 符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费扣除免赔额50元，100%给付。 | 7000 |
住院医疗保险 | 扣除基本医疗保险报销部分，符合当地基本医疗保险支付范围的住院费100%给付（含住院门槛费）； | 120000 |
3.补充险报销细则：基本医疗保险报销余额部分（含门槛费）符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费按100%比例报销，累计报销的住院医疗费金额以120000元为限。被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在县级以上（含县级）医院门诊治疗，对因意外伤害事故所发生的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费，在扣除50元免赔额后100%比例报销，累计报销金额以7000元为限。被保险人因意外伤害身故或因疾病身故，给付50000元的身故保险金，因意外伤害、烧伤造成伤残的按照伤残登记给付，给付伤残、烧伤保险金最高50000元。
案例1：xx同突发肺炎，在定点医院住院治疗花费3000元，其中自药费700元，门槛费500元。基本医疗保险报销（3000元-700元-500元）*75%=1350元，补充险可以报销950元（基本医疗保险报销后剩余450元和门槛费500元，由补充保险100%报销）。报销上限1200000元。
案例2：xx同学在学校脚踝扭伤，在定点医院门诊治疗费3000元，其中自费医疗费100元，补充保险门诊可以报销2850元（3000元-自费医疗100元-免赔50元，由补充保险100%报销），报销上限7000元。
4.大病和补充险申请报销需提供的资料：病历复印件（病历首页、住院病历、出院小结、手术记录、各种检查和检验报告、长期医嘱、临时医嘱等）、结算收据、费用明细表、患者身份证原件及复印件、受托人的身份证原件及复印件、医保卡原件及复印件、本人银行账户（工、农、建、邮政卡或折）原件和复印件，已故患者还需提供每个法定继承人的合法证明、身份证原件及复印件，委托他人的还需提供亲笔签名的委托书。（需提交的材料因具体情况不同可能有变化，如发生意外事故请及时拨打医保报销电话0412-2258823，以便询问具体上交何材料等事项。）
三、门诊统筹
门诊统筹适用于参加城镇居民基本医疗保险的各类人员。门诊医疗费由医保基金和参保人共付，并设立起付标准和最高支付限额。门诊医疗费首次起付标准为40元，年度内第二次以后（含第二次）起付标准减半20元，年度门诊医疗费起付标准累计不超过200元。门诊年度统筹基金累计最高支付限额为400元，每次统筹基金最高支付限额为100元。低于起付标准和超过最高支付限额的医疗费由个人支付。起付标准以上、最高限额以下的医疗费，由门诊统筹金按50%比例支付，其余部分由个人支付。
四、定点医院
1、普通病种定点医院（54家）：鞍山市中心医院、鞍钢集团公司总医院、鞍山市中医院、鞍山市二院、鞍山市三院、鞍山市四院、鞍山市五院（妇儿医院）、鞍山市传染病医院、鞍山市汤岗子医院、鞍山市千山医院、鞍山市康宁医院、鞍山千山温泉职工疗养院、鞍山市双山医院、鞍山市曙光医院、鞍山市精神康复医院、鞍山市长大医院、鞍山市铁西医院、鞍山市铁东区医院、铁东区中医院、鞍山市铁西区人民医院、铁东区第二人民医院、鞍山市血栓病专科医院、千山区医院、立山区人民医院、鞍山老年病医院、鞍山市金普医院、铁东区股伤病医院、鞍山市职业病医院、辽宁科技大学医院、鞍山航空风湿病医院、鞍山市康瑞皮肤病医院、鞍山市万良糖尿病医院、鞍山市北方男科医院、鞍山市灵山医院、鞍山微创中医医院、鞍山市益仁肛肠医院、鞍山市同济女子医院、单良眼科医院、鞍山齐大山医院、鞍山东鞍山医院、鞍钢集团公司千山温泉疗养院、鞍山德馨医院、鞍山广仁医院、鞍山市眼科医院、鞍山市和平街道社区卫生服务中心、鞍山中景中医院、鞍山华美医院、鞍山瑞天医院、鞍山松祯烧伤病康复医院、鞍山福音医院、鞍山安康医院、鞍山正合医院、北京同仁堂鞍山中医医院、鞍山师范学院卫生所。
专科病种定点医院（11家）：鞍山市第四医院、曙光医院、千山医院、市康宁医院、精神康复医院、传染病医院、血栓病专科医院、钢铁集团公司千山温泉疗养院、千山温泉职工疗养院、益仁肛肠医院。
特种病种定点医院（1家）：鞍山市职业病防治院。
2、门诊统筹定点医院（9家）：鞍山市铁东区人民医院、铁东区中医院、铁西区人民医院、立山区人民医院、灵山医院、千山区人民医院、金普医院、辽宁科技大学医院、鞍山师范学院卫生所。
*报销所需的具体材料和流程需要根据实际情况确定。
*详情请咨询：0412-2258823
